Planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado.
Esse foi o entendimento aplicado pela Quarta Turma do STJ em julgamento de 12/12/2013
do REsp 1320805 interposto contra a Itauseg Saúde
S/A, que não autorizou procedimento com técnica robótica em paciente com
câncer. O caso aconteceu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia
radical laparoscópica. O procedimento chegou a ser autorizado pela Itauseg
Saúde, mas, depois de realizado o ato cirúrgico, a cobertura foi negada porque
a cirurgia foi executada com o auxílio de robô. O procedimento, segundo o
médico responsável, era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.
A sentença julgou ilegal a
exclusão da cobertura, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a
decisão e acolheu as alegações da Itauseg Saúde, de que a utilização de técnica
robótica seria de natureza experimental e, portanto, excluída da cobertura. A
operadora do plano de saúde argumentou ainda que o hospital onde foi realizada
a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes e que a técnica
convencional poderia ter sido adotada com êxito. No STJ, entretanto, a
argumentação não convenceu os ministros da Quarta Turma. Primeiramente, a
ministra Isabel Gallotti, relatora, esclareceu que tratamento experimental não
se confunde com a modernidade da técnica cirúrgica. “Tratamento experimental é
aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o
procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos
modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais
adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do
paciente”, disse.
A relatora destacou ainda que a
jurisprudência do STJ é firme no sentido de que não pode o paciente ser
impedido de receber tratamento com o método mais moderno em razão de cláusula
limitativa. “Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a
cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da
operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no
hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o
paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o
tema”, concluiu.
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