Processo em segredo de justiça, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 7/11/2023, DJe 14/11/2023.
DIREITO CIVIL, DIREITO DA SAÚDE
Cobertura integral de tratamento psiquiátrico incluindo internação. Inércia da operadora em indicar o profissional assistente. Tratamento realizado fora da rede credenciada às custas do usuário. Coparticipação indevida. Reembolso integral.
Configurada a omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde.
A controvérsia consiste em definir se o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas com internação fora da rede credenciada ante a omissão da operadora na indicação do prestador.
Embora reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, esta só se aplica quando o atendimento é realizado por prestador de serviço de saúde da rede credenciada; quando o atendimento é realizado fora da rede credenciada discute-se o direito ao reembolso das despesas assumidas pelo próprio usuário.
No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".
Na ocasião, o voto condutor do acórdão descreveu que "o autor teria realizado o tratamento com médico e hospital não credenciados pela operadora do plano de saúde, não tendo sido comprovada nenhuma situação de urgência ou emergência, assim como não foi demonstrada a indisponibilidade do tratamento ou falta de capacitação do corpo médico credenciado".
Hipótese diversa ocorre no caso em que o beneficiário, diante do quadro grave, aliado à ausência concreta de demonstração de vaga em clínica apta ao tratamento proposto, procura de atendimento fora da rede credenciada. Trata-se de situação excepcional que autoriza o custeio integral por parte da operadora.
Importante ressaltar que a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.
A partir da interpretação dada pela Segunda Seção desta Corte ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, somando-se à omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.
Uma vez disponibilizado o atendimento pela rede credenciada, sem prejuízo do tratamento em curso, cessa o dever de reembolso integral da operadora, passando o usuário a arcar com a coparticipação, na eventualidade de uma nova internação psiquiátrica, a partir do 31º dia, conforme disposto no contrato celebrado entre as partes.
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