REsp 2.037.616-SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 24/4/2024, DJe 8/5/2024.
DIREITO CIVIL, DIREITO DA SAÚDE
Plano de Saúde. Rol da ANS. Pressuposto de superação. Critérios da Segunda Seção do STJ. Legislação superveniente. Irretroatividade. Caráter inovador. Tratamento continuado. Aplicação ex nunc. Neoplasia maligna. Medicamento quimioterápico. Diretrizes de utilização (DUT). Mero elemento organizador da prescrição farmacêutica de insumos e de procedimentos. Efeito impeditivo de tratamento assistencial. Afastamento.
Nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.
Trata-se a discussão acerca do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT).
No caso, a paciente se submeteu a uma cirurgia de remoção de tumor no intestino (neoplasia estenosante de sigmoide), tendo sido solicitada a realização de exame PET-SCAN, com vistas a evidenciar e a monitorar a situação da sua patologia, o que contrariaria Diretriz de Utilização do Rol da ANS.
Quando do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
A Lei n. 14.454/2022 promoveu alteração na Lei n. 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com essa edição legislativa o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.
A superveniência desse novo diploma legal foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.
Em âmbito cível, conforme o princípio da irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.
Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.
Dessa forma, mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
Por fim, a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
Desse modo, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, in concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei n. 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado n. 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a paciente faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer.
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