A Terceira Turma do STJ, ao analisar o REsp 1133338 em 10/04/2013, julgou ser possível
incluir neto de segurada titular como seu dependente em contrato de seguro de saúde anterior à Lei 9.656/98, bem como cobrir contratualmente as lesõesoriundas da cardiopatia de natureza congênita que acomete a criança. A titular
do seguro firmou acordo com a Bradesco Saúde em 1993, indicando como
dependentes suas três filhas. Em 1998, entrou em vigor a Lei 9.656, que mudou
as regras sobre contratos de saúde. Em razão das mudanças, os consumidores
deveriam fazer opção expressa pela manutenção de seus contratos conforme a
ordem anterior à lei ou pelo novo regulamento. Em 2006, uma das filhas da titular
teve filho com cardiopatia congênita, que necessitou de cirurgias para correção
da má-formação logo após o nascimento.
A Bradesco se negou a cobrir o tratamento e moveu ação para
que se reconhecesse a impossibilidade de cobertura de despesas com doenças
congênitas de neto de segurada titular do contrato. Ao julgar os pedidos da
seguradora e da segurada, o juízo de primeiro grau concluiu pela possibilidade
de inclusão do menor como dependente da titular do plano de saúde e afirmou ser
abusiva a cláusula contratual que excluiu da cobertura a doença de formação
congênita do neto. A decisão afastou, porém, a configuração de danos morais. Inconformada
com a decisão, a Bradesco ingressou com recurso no Tribunal de Justiça de São
Paulo (TJSP), que, ao apreciar o caso, entendeu não ser possível a inclusão do
menor como dependente. A segurada também recorreu, pedindo o reconhecimento de
danos morais, mas seu recurso foi considerado prejudicado em vista da decisão
na apelação da seguradora. Tal entendimento motivou a segurada a entrar com
recurso especial no STJ.
O contrato em questão foi realizado entre as partes em 1993.
Nele, lembrou o ministro Paulo de Tarso Sanseverino, havia cláusula contendo
possibilidade de inclusão de “qualquer pessoa” como dependente. Com a entrada
em vigor da Lei 9.656, em 1998, todos os segurados com contrato firmado
anteriormente foram incentivados a se adaptar ao novo regramento. No artigo 35,
parágrafo 5º, a lei previu que “a manutenção dos contratos originais pelos
consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida
somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida a inclusão
apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência de sua titularidade,
sob qualquer pretexto, a terceiros”. Para os ministros da Turma, a restrição
imposta pela lei não atinge a segurada, já que “a adaptação do contrato ao novo
sistema depende de expressa concordância do consumidor, que deve optar por
manter seu contrato nos moldes anteriores ou se submeter à nova regulamentação,
com os ajustes respectivos”. O direito de opção, porém, não foi dado à
segurada. Dessa forma, de acordo com a Turma, seria “inadmissível” permitir que
tal restrição fosse imposta ao seu contrato de saúde. Afastada a restrição, os
ministros entenderam que as disposições que regiam o contrato permanecem
“plenamente vigentes”. Daí porque ser “perfeitamente possível” admitir o neto
da titular como seu dependente no seguro de saúde.
O contrato firmado estabelecia que as lesões decorrentes de
má-formação congênita estariam excluídas da cobertura do seguro. Porém, o
próprio contrato elencou exceções à exclusão. Nas exceções, a seguradora
estabeleceu que ficaria “automaticamente coberto, independentemente de
inclusão, o filho de segurada nascido na vigência do seguro, pelo período de 30
dias, contados da data do nascimento, desde que a segurada, nessa mesma data,
já tenha completado 15 meses sob cobertura deste seguro”. Sanseverino explicou
que, como o contrato estava em vigor havia mais de 15 meses, o filho da
segurada nascido na sua vigência deveria ficar automaticamente coberto, até
mesmo quanto a lesões oriundas de má-formação congênita, independentemente de
prazo de carência. O ministro esclareceu ainda que as expressões “segurada” e
“filho da segurada”, usadas pela seguradora na redação do contrato, abrangem
inegavelmente as dependentes como seguradas. “Caso a recorrida quisesse
restringir o campo de abrangência de referidas cláusulas contratuais, deveria
ter especificado serem elas aplicáveis apenas à titular do seguro”, afirmou.
Ele comentou que, caso não houvesse cláusula prevendo
exceção à exclusão da cobertura de doenças congênitas, mesmo assim deveria
permanecer a obrigação da seguradora em arcar com as despesas da criança, já
que se tratava de situação de urgência. “A negativa de cobertura em casos de
urgência e de emergência configura conduta abusiva em contrato de seguro de
saúde, por violar a própria finalidade do contrato, além de ir de encontro às
legítimas expectativas do consumidor”, ressaltou Sanseverino. A tese da
Terceira Turma restabeleceu a decisão do juízo de primeiro grau, ao determinar
a inclusão do menor como dependente no seguro, além da cobertura para sua
má-formação congênita. Os autos retornaram ao TJSP para o julgamento do recurso
sobre danos morais.
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