"Seguro-saúde Tratamento psiquiátrico Internação em clínica específica Exclusão contratual Abusividade Direito ao reembolso das despesas efetuadas Dano moral in re ipsa"

 

Apelação cível. Relação de consumo. Seguro saúde. Paciente, menor incapaz pela idade, portadora de transtornos psiquiátricos. Indicação médica de internação em clínica específica por ser a única capaz de atender as especificidades do quadro. Ré que não comprova possuir, em sua rede, estabelecimento capaz de fornecer o tratamento adequado. Exclusão contratual de tratamento psiquiátrico que não se sustenta ante a determinação, pela Resolução CONSU N° 11/1998 no sentido de que as operadoras de plano de saúde e seguros privados de assistência à saúde são obrigados ao tratamento de todos os transtornos psiquiátricos com CID-10. se o plano de saude contratado possui cobertura para dada patologia, não pode se recusar a autorizar o tratamento recomendado por médico assistente, a quem cabe decidir sobre o melhor meio terapêutico para seu paciente. cláusula que exclui ou limita a cobertura que se revela abusiva, devendo ser afastada. jurisprudência. súmulas 340 e 338, do TJERJ. Resoluções da Anvisa e da ANS não podem se sobrepor às normas contidas em leis, como as nº 9.656/98 e nº 8.078/90, tampouco às constitucionais, que garantem o direito à vida e à saúde. reembolso das despesas que, entretanto, deve se dar nos limites impostos pelo contrato. danos morais in re ipsa. (S. 209 e 339/TJRJ). valor fixado (R$ 8.000,00) que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto. Recurso conhecido e parcialmente provido.

0073314-39.2021.8.19.0001 – Apelação - Nona Câmara Cível - Des(a). Daniela Brandão Ferreira - julg: 22/02/2022 - data de publicação: 24/02/2022