Não é possível à seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio de procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. O entendimento é da Quarta Turma do STJ, ao julgar o REsp 962980 em 23/03/2012 e acolher o recurso de um segurado,
representado por sua mãe, contra a Sul América Companhia de Seguro
Saúde. Trata-se de ação baseada em contrato de seguro de
assistência à saúde, em que a Sul América foi condenada, em primeira
instância, a custear todos os procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos,
hospitalares e correlatos, relativos a menor com tumor diagnosticado no
cérebro, até a cessação e extirpação da moléstia. A seguradora
havia se negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor
consta no grupo de carência 2 do contrato, estando submetido ao prazo de
carência de 180 dias a partir da adesão ao seguro. O menor entrou como
dependente do seu pai em 25 de setembro de 2002 e o diagnóstico do tumor
foi dado em 10 de janeiro de 2003. A cirurgia emergencial, custeada
pelos seus pais, foi feita em 21 de janeiro de 2003. O Tribunal
de Justiça de São Paulo, ao julgar a apelação da seguradora, considerou
válida a cláusula que estabeleceu prazo de carência, mesmo porque estava
de acordo com os limites impostos na legislação específica. “Ademais,
no momento da contratação, foi dada ciência ao representante legal do
menor da mencionada cláusula restritiva”, afirmou a decisão. Entretanto,
o tribunal estadual entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar
com as despesas de internação nas primeiras 12 horas de atendimento,
incluindo todos os exames solicitados antes da cirurgia, mesmo porque
não havia motivos para a negativa, uma vez que foram solicitados assim
que ocorreu a internação do menor. A
defesa do menor recorreu ao STJ alegando que, ao contrário do
entendimento do TJSP, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 não limita o custeio
dos procedimentos de urgência ou emergência às primeiras 12 horas de
internação. Sustentou que o titular do seguro aderiu a plano
hospitalar e que Resolução 13 do Conselho de Saúde Complementar
estabelece que, nos contratos de plano hospitalar, deve haver cobertura
aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação,
desde a admissão do paciente até a sua alta. A defesa expôs, ainda, que o contrato de adesão tem cláusulas abusivas, limitativas do direito do consumidor. Em
seu voto, o relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou
que é possível a estipulação contratual de prazo de carência, conforme o
artigo 12 da Lei 9.656. Entretanto, o ministro lembrou que o inciso V
da mesma lei estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos
casos de urgência e emergência. Segundo Salomão, os contratos de
seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade,
cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé objetiva e
pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor
tratamento e segurança. “O Código de Defesa do Consumidor prevê a
necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa
que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de
seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento
médico premente e essencial à preservação de sua vida”, afirmou Salomão.
Assim, acompanhando o voto do relator, a Quarta Turma restabeleceu a
sentença em todos os seus aspectos.
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