|
APELAÇÃO. PRESTAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. ASSOCIADO PORTADOR DE SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA DO ÁLCOOL. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO URGENTE. RISCO À VIDA. COMPROVAÇÃO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS - MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DA SÚMULA 340 DESTE TRIBUNAL. REDUÇÃO DA CONDENAÇÃO COM BASE EM CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. DESCABIMENTO. MATÉRIA NÃO ALEGADA NA CONTESTAÇÃO. PRINCÍPIO DA EVENTUALIDADE. INOVAÇÃO RECURSAL. DANO MORAL CONFIGURADO E RAZOAVELMENTE ARBITRADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Trata-se de ação de prestação de fazer para determinar à parte ré que autorize e custeie o tratamento indicado à parte autora, conforme prescrição da médica. 2. Incidência do CDC conforme súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de seguro de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente (Súmula 340-TJRJ). 4. Este Tribunal adota o entendimento no sentido de que o rol de coberturas da Agência Nacional de Saúde - ANS é exemplificativo, contendo apenas previsão dos procedimentos mínimos a serem cobertos, nos termos do art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/01, o que afasta a alegação da seguradora de saúde de legalidade na recusa. 5. Cabe ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora ou operadora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 6. Prescrição médica detalhada que justifica a necessidade do agravado de receber o tratamento médico de psiquiatria, mediante internação, havendo risco de lesão grave e de difícil reparação não somente à sua saúde, mas à preservação de sua própria vida, por manifestar importante alteração de comportamento colocando sua vida e de terceiros em risco, tornando urgente a internação. 7. O pedido subsidiário para redução da condenação em 50% com base em cláusula de coparticipação, não foi trazido em contestação, tratando-se de inovação recursal vedada em nosso ordenamento jurídico, não podendo o pedido ser conhecido a fim de se evitar supressão de instância e violação aos princípios do contraditório, da ampla defesa e da adstrição. 8. Dano moral configurado e razoavelmente arbitrado. 9. Desprovimento do recurso. |
Nenhum comentário:
Postar um comentário