A cláusula contratual de plano de saúde que permite a interrupção do tratamento após o esgotamento do
número de sessões asseguradas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
é considerada nula também no caso de sessões de terapia ocupacional.
A Terceira Turma deu parcial provimento ao recurso de um segurado para estabelecer a coparticipação como
forma de custear as sessões de terapia ocupacional excedentes ao número estipulado por resolução da ANS.
Em outubro de 2017, a turma decidiu que as sessões de psicoterapia que ultrapassam a cobertura do plano de
saúde devem ser custeadas por coparticipação. Agora, o colegiado aplicou a mesma razão de decidir para os
casos que envolvem sessões de terapia ocupacional.
Segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, “as razões fático-normativas em que se funda este
precedente revelam que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa
restrição ao restabelecimento da saúde do usuário, capaz de comprometer não só princípios consumeristas,
mas também os de atenção integral à saúde na saúde suplementar”.
Limite insuficiente
De acordo com o processo, o paciente apresentou crises convulsivas logo após o parto, as quais culminaram
em acidente vascular cerebral isquêmico com paralisia cerebral hemiplégica. O tratamento prescrito incluiu
sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. A operadora do plano de saúde informou à
família que não custearia mais o tratamento após o esgotamento do número de sessões autorizadas pela ANS
– no caso, 12 por ano.
Nancy Andrighi destacou que não é vedado à ANS impor limites aos tratamentos custeados. Entretanto,
segundo ela, o caso analisado representa “um problema concreto”, em que o limite de cobertura do contrato,
de 12 sessões por ano, “é insuficiente, conforme prescrição médica, ao tratamento da doença do beneficiário”.
Para a relatora, é inconteste o fato de que a interrupção dos tratamentos dispensados ao menor representa
grave dano ao seu restabelecimento saudável, “em linha contrária à formal e expressa recomendação médica
em busca da cura da doença”.
Ponto de equilíbrio
A ministra afirmou que enquanto a sentença impôs o ônus do pagamento integralmente à operadora do plano,
o acórdão de segundo grau modificou o entendimento para obrigar a família a custear o tratamento. Cabe ao
STJ, segundo Nancy Andrighi, encontrar o ponto de equilíbrio na relação contratual. Ao defender a
coparticipação, a relatora justificou que tal medida atende ambos os interessados.
“Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem
impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de
utilização dos serviços privados de atenção à saúde”, disse ela.
O percentual de coparticipação não poderá exceder a 50% do valor contratado com o prestador de serviços.
Processo: REsp 1642255
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