"A área geográfica de abrangência em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário é limitada ao território nacional, salvo se houver previsão contratual em sentido contrário´"

 

Processo

REsp 2.167.934-SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 15/10/2024, DJe 17/10/2024.

Ramo do Direito

DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO DA SAÚDE

Tema

 

Plano de saúde. Beneficiária diagnosticada com câncer de mama. Exame realizado no exterior. Cobertura. Área geográfica de abrangência do contrato. Limitação ao território nacional. Recusa de custeio justificada.

Destaque

A área geográfica de abrangência em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário é limitada ao território nacional, salvo se houver previsão contratual em sentido contrário.

Informações do Inteiro Teor

Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade ou não de custeio, pela operadora do plano de saúde, de exame realizado no exterior.

O art. 10 da Lei 9.656/1998, que trata do plano-referência de assistência à saúde, obriga as operadoras à "cobertura assistencial médicoambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil".

O art. 16, X, da mesma lei, estabelece que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com o art. 1°, § 1°, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, corresponde à "área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios".

Nesse sentido, a interpretação do art. 1°, § 1°, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, à luz da regra do art. 10 da Lei 9.656/1998, leva à conclusão de que a área geográfica de abrangência, em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, é limitada ao território nacional.

Ademais, a Terceira Turma do STJ já decidiu que "não há se falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com a beneficiária" (REsp n. 1.762.313/MS, julgado em 18/9/2018, DJe de 21/9/2018).

Assim, salvo por força de cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, não sendo aplicável, portanto, a regra do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 nessas circunstâncias.